Edgar Fernández & Sebastián Joya
Centro de Pensamiento y Teoría Praxis
Pareciera que la ministra de salud está empeñada en quitar el corcho que mantiene preso al genio de la gestión social. Una pista sobre lo que está sucediendo se puede percibir y medir desde el tamaño del escándalo y la reacción generada por los áulicos y rancios defensores del capital, quienes sintiéndose heridos entonan una tonada de mentiras y falacias. Este sector conforma un coro compuesto por estrellas desgastadas como Gabriel Turbay –la cómica reencarnación de Uribe-, Germán Vargas Lleras, Paloma Valencia, y los gremios empresariales, todos ellos auspiciados por las grandes empresas propagadoras de mentiras: Caracol, RCN, Semana y El Tiempo.
La propagación de estas ideas que falsean la realidad y naturaleza de la propuesta de reforma, han contado con eco al interior de los sectores más de la derecha, que hacen parte del propio bloque partidario del gobierno, que, de un lado, señalan a otras fracciones de ser radicales e irracionales, y del otro, permiten la difusión de mensajes confusos que han hecho más difícil la sintonía de las clases populares con el actual pulso político. Así, entre las mentiras de los medios y las distorsiones generadas desde dentro ha sido difícil que desde el campo social y popular se capte con suficiencia las potencialidades abiertas por esta reforma y sus limitaciones. De aquí, que resulten necesarios unos cuantos comentarios al proyecto de ley, destinados a ver un poco más allá de lo que el mismo articulado contiene.
Lo más destacable estriba en usar un concepto de salud que llama a desmercantilizar parte de la vida social. Esto se desprende del artículo seis, mediante el cual se establece que la salud humana está directamente asociada a aspectos como: alimentación, vivienda, hábitat y todos los servicios públicos domiciliarios, transporte, recreación, condiciones de trabajo, convivencia y participación, completando catorce condiciones sin que la lista quede cerrada. Por tanto, esta amplia lista de los determinantes sociales de la salud llama a repensar las condiciones mediante las cuales se produce y reproduce el cuidado del cuerpo de las personas en su entorno social.
Así, por ejemplo, este concepto -llevado a su límite- indica que las personas no podrán considerarse sanas si su actividad socio-productiva implica condiciones de sometimiento bajo relaciones y procesos que las convierten en mercancías, en meras piezas y objetos que son usados para el enriquecimiento de otros, debido a que evidentemente las perjudican en todas sus dimensiones. Efectivamente, de tomarse en serio, llama a cuestionar que los trabajadores se reproduzcan biológica y socialmente como piezas por y para el capital, y más bien abre lugar a que se reclamen otras maneras de ser y hacer en sociedad.
Esta dirección potencialmente emancipadora coincide con la expresada desde el movimiento social y popular cuando ha planteado que los bienes de consumo colectivo –salud, educación, vivienda y hábitat- deben ser objeto de producción y prestación a partir de empresas sociales de carácter público, razón por la cual ha propuesto caminar hacia una Economía de Fondos Públicos que permita un dominio social sobre la inversión, disputándole al capital la “palanca” por medio de la cual se abroga el poder de orientar toda sociedad según su interés y conveniencia.
A partir de esto, se localiza el segundo aspecto destacable de la propuesta de reforma, cuya intención es quitarse del medio la intermediación que ejerce el capital entre usuarios y prestadores directos de los servicios a través de las EPS. En ese sentido, la propuesta de reforma contiene un cuestionamiento al papel general que cumple el capital en la actual sociedad, fuerza que al colocarse como intermediador de las relaciones sociales logra un lugar y un poder que se traduce en privilegios, ganancias privadas y en su extremo el desfalco de los recursos públicos. Tal potencialidad de cambio la entienden los áulicos del capital, y por eso se vociferan afirmando que sin el capital -de las EPS- todo irá cuesta abajo y reinará el caos.
Y esas afirmaciones las hacen porque en sus cabezas no es posible concebir una sociedad sin el papel “ordenador” del capital, es decir, otra en que las relaciones entre productores y usuarios directos se produzcan y ejerzan a partir de una racionalidad socia, solidaria y consciente. Sin embargo, el mismo desarrollo tecnológico capitalista ha creado ya las condiciones para que esa intermediación cese sin que se sucedan traumatismos, potencialidad acrecentada mediante la proliferación de las plataformas digitales y el uso de la Inteligencia Artificial. Por eso mismo, desde el movimiento social y popular se ha considerado pertinente el desarrollo de empresas públicas de plataforma digital mediante las cuales se vinculen las necesidades, los recursos sociales y los esfuerzos privados descentralizados, de modo que puedan ser encausados en la satisfacción de las necesidades y generen un beneficio social, antes que regirse por la ganancia monetaria individual.
Si bien la propuesta de reforma a la salud no rompe tan decididamente con la empresa privada, sí considera que todas las fuentes de recursos destinadas a la salud deben pasar a conformar un solo fondo, siendo ahora administrados desde una institución pública –ADRES-. La función delegada a esta instancia es similar a la que han ejecutado -con desastrosos resultados las EPS-, pues a la postre sólo se trata de mediar entre los usuarios y las unidades productoras de los servicios, articulándolos mediante el pago por cada procedimiento prestado. Es decir, la ADRES funcionaría como una especie de “empresa pública de plataforma” que fácilmente puede cumplir esa tarea, y que además hace pública la información sobre cómo se están usando los recursos y que tipo de atención recibe cada persona (Art 89).
Sin embargo, los mercenarios intelectuales del capital han afincado sus dientes aquí, para difundir verdadero terror entre las masas al augurar que el nuevo Sistema derivaría en caos o en un mar de corrupción, al reversarse hacia las condiciones de la Ley 10/90 o sus antecesoras. Pero eso, no es más que una sarta de mentiras porque la gestión del Sistema no entrega los recursos a las alcaldías y gobernaciones en forma directa, como sucedía antes de 1990, sino que desde la ADRES los transfiere a las entidades regionales creadas especialmente para ejercer esa gestión, las que hacen parte de ella y están bajo su cargo.
Así, en su defensa del capital insisten en que es mejor “construir sobre lo construido”. Es decir, proponen continuar avanzando por una senda que se mueve sin pausa hacia la quiebra de todo el sistema de salud, ante la existencia de un déficit cercano a los veintitrés billones de pesos, camino en el que ya han quedado fundidas dieciocho EPS y están en lista otras cinco. Es decir, defienden un ordenamiento que ha permitido el robo millonario, tal como pasó con SalupCoop, Medimas, Coomeva o Cafesalud y otras tantas EPS, los que han afectado sensiblemente la vida de varios millones de pacientes. Entonces, cuando dicen construir sobre lo construido piden que las cosas se dejen como están para seguir robando, o cuando menos, pretenden que del Congreso salga una reforma timorata por medio de la cual logren preservarle la mejor cuota de mercado a unas pocas EPS, dejando que la parte más costosa, la de las regiones apartadas, sea atendida por el sistema público.
Un tercer elemento a resaltar es el de la territorialización en la producción y prestación del cuidado de la salud. Esto se hace mediante la definición de unos territorios de salud en los que debe ser prestada la Atención Primaria Integral y Resolutiva en Salud (APIRS) a partir de unos Centros (CAPIRS), que deberán cubrir grupos poblacionales no mayores a 25.000 personas que viven en su entorno y quienes deben inscribirse en ellos (Art 84), modelo de gestión existente en algunos países, como por ejemplo España.
Lo interesante de esta propuesta es que esa localización espacial crea condiciones que permiten construir lazos de identidad y reconocimiento social que, en futuro próximo, pueden ser asumidos y utilizados como células de planificación social para todos los determinantes de la salud (artículo 4, numerales 4 y 6). Es decir, da un paso adelante en romper y superar las actuales multitudes abstractas de las grandes ciudades y en su lugar coloca otra forma de relacionamiento comunitario. De aquí que esta iniciativa puede ser considerada como un embrión de comunas sociales, a partir de las cuales los vecinos pueden pasar a propender por el continuo mejoramiento de sus condiciones de vida.
Esta potencialidad de reconocimiento y organización popular inmersa en la propuesta de ley se consolida en la idea de que los centros de atención primaria cuenten con espacio, personal y recursos tecnológicos adecuados. Y, en cuanto se relaciona con la multidimensionalidad del concepto de salud, es apenas lógico concebir que esos espacios físicos no se pueden reducir a meros consultorios, sino que en ellos deberá existir, cuando menos, lugar para el deporte y la recreación. De este modo, y teniendo en cuenta los centros integrales de atención social que en su momento crearon las Cajas de Compensación, es fácil ver que ellos favorecen el encuentro social y por tanto pueden dar lugar a dinámicas sociales donde la participación comunitaria se vea fortalecida, cumpliendo así con los criterios mismos que propone el proyecto de Ley.
Pero este tipo de iniciativas asusta a los defensores del capital, de ahí que con disimulo y mezquindad hayan salido a argumentar que tales instalaciones demandan demasiados recursos, los que no pueden ser soportados por el presupuesto público y que rompen con la regla fiscal. Si bien es cierto que construir una cantidad suficiente y adecuada de espacios no será posible en los próximos tres años, tal vez esto sí se pueda lograr en un horizonte más amplio, condición que da una idea de la perspectiva real que exige una transición de fondo para el país. En todo caso, la misma propuesta de ley crea un sistema de redes prestadoras de servicios, en las que las instituciones públicas –que pasarán a ser ISEs- serán fortalecidas y además pasan a cumplir un papel más central, de aquí que algunos de sus espacios pueden ser remodelados y adaptados a las nuevas exigencias.
Un cuarto elemento a destacar, es que se acude a la participación de los trabajadores y las comunidades de vecinos para mejorar la gestión de conjunto del nuevo Sistema, aspecto que también asusta a los defensores del capital. Así, por ejemplo, la mayoría del Consejo Nacional de Salud estará conformada por representantes de diversas organizaciones sociales, facultándolos a aportar y direccionar en el funcionamiento del Sistema a nivel nacional, por cuanto se trata de una instancia de dirección y decisión (Art 10). También existe participación en los Consejos Administradores de los Fondos Regionales o Territoriales de Salud, concibiéndose aquí en forma tripartita entre funcionarios públicos, empleadores y trabajadores (Art 42). De igual manera los trabajadores quedan en mayoría numérica –tres de cinco- en el Consejo Directivo de las ISEs (Art 65). Además, los representantes de las comunidades y los trabajadores resultan mayoritarios en el Consejo de Participación y Seguimiento de las CAPIRS, de modo que pueden controlar y orientar en forma directa lo que suceda en la prestación de la atención primaria (Art 84).
Con lo anterior, se fijan algunas bases para avanzar de forma básica en la toma de control sobre el proceso de gestión del Sistema por parte de los trabajadores y usuarios. Y si bien la actual concepción aún mantiene la forma burocrática escalonada por niveles territoriales de gobierno, ésta se puede ir aplanando y agilizando a medida que las comunidades y trabajadores asuman en forma creciente control sobre los procesos de producción directa de los servicios. Con ello, y mediante el creciente dominio de las herramientas de gestión que en la actualidad permiten las plataformas digitales, es muy factible reducir al máximo los espacios para la corrupción y por tanto incrementar la eficiencia social de cualquier Sistema público de producción y prestación de servicios. Por tanto, esta experiencia puede funcionar como medio de ilustración práctica sobre el cómo avanzar en la gestión de un sistema nacional de empresas públicas en el que la cogestión de los trabajadores y las comunidades organizadas sea central y decisoria, permitiéndose romper con la separación entre los trabajadores respecto de los medios de producción, y respecto del control necesario para dirigir la reproducción general de la misma sociedad.
A los anteriores elementos se le deben sumar otra serie de bondades contenidas en la propuesta de Ley. Por ejemplo, la universalización en la atención en los servicios en salud, garantizando con ello el mandato de la Constitución y evitando la segregación y división social entre: los adinerados que tienen servicios de alta calidad, los proletarios con trabajo estable que acceden a un sistema básico, y los proletarios precarizados y marginalizados que enfrentan todos los días la muerte ante servicios precarios o de mala calidad.
Lo anterior, en parte, se logra considerando un esquema de tarifas reguladas que se fijan a nivel nacional, complementado la definición del monto per cápita para la prestación del aseguramiento en los niveles de complejidad media y alta, de modo que se permite regular el gasto total necesario en cada año, que se complementa con los planes de inversión para mejorar la capacitación técnico científica del personal.
También vale resaltar la exigencia hacia la estabilidad laboral y el mejoramiento en las condiciones de contratación de los trabajadores directos del Sistema, que como ya demostró la pandemia es siempre es fundamental que la colectividad de personal de salud mantenga buenas condiciones de trabajo y por sobre todo organizativas, pues esto lo capacita para defender el Sistema ante eventuales fuerzas privatizadoras. Muy importante es el fortalecimiento de las actuales ESEs, a través de planes de inversión quinquenales. Se puede considerar de invaluable valor el ahorro que generará el sistema nacional de compras en medicinas y tecnología, toda una talanquera a la especulación y robo que han venido haciendo las grandes empresas privadas en esos segmentos.
La iniciativa de Ley abre una disputa muy importante contra la centralidad que se abroga el capital, que como ya se ha dicho, es el medio por el cual logra dominar a toda la sociedad, en especial al proletariado y demás sectores populares.
Por tanto, la decisión es si el capital continuará alentando la enfermedad y convirtiéndola en su negocio, de modo que reduce el cuerpo y capacidad activa y creadora de las personas a mercancías con las cuales sostiene sus ganancias y reproduce su poder; o por el contrario, se crea un nuevo ordenamiento que partiendo de una racionalidad eminentemente social, participativa y solidaria permita que se produzcan y presten los servicios de salud para el bienestar de todas y todos sin exclusiones. Es decir, en forma simple, se trata de decidir si se continúa permitiendo que el capital deprede los crecientes recursos que la sociedad destina al cuidado de la salud, como hasta ahora lo ha hecho, o se imprime un giro de fondo con el cual se garantice una administración que logre articular de manera armoniosa la centralidad del fondo único con la gestión y participación descentralizada a nivel de comunidades de salud.
En tal decisión, se debe sopesar que los problemas existentes son más que mayúsculos pues, de no adelantarse la reforma, el riesgo de quiebra de todo el Sistema es muy alto, y por tanto se deben evitar situaciones como las que han presentado con la empresa aérea Viva, pero con impactos sobre los cincuenta millones de habitantes. En tal sentido, los retos e inconvenientes que demandará el traspaso e implementación al nuevo Sistema resultarán menores frente al riesgo de quiebra actual, ahorrándose con ello decenas de miles de vidas en el mediano plazo.
Es importante mantener el espíritu crítico dirigido a realizar aportes que mejoren la reforma, como por ejemplo la necesidad de reducir el alargado escalamiento burocrático entre instancias territoriales, fortalecer el papel de la cogestión de los trabajadores en la producción y prestación de los servicios, delimitar de manera clara el alcance y estructura del carácter mixto del sistema y proveerle mayor relevancia al sector público entrelazándolo por medio de una sola plataforma de gestión nacional.
Más que un proceso estrangulamiento a la gestión y ganancia capitalista dentro de la salud, sólo se genera un proceso mediante el cual se insta a que el capital pase de las prácticas oportunistas e improductivas, a la obtención de ganancias menos opacas generadas en procesos directos de producción, perspectiva que se ajusta a las políticas de ajuste neokeynesiano que pretenden que el capital retorne al “proceso de producción real” y no limite su dinámica a la especulación y control dinerario, esto con el objetivo de salir de la crisis capitalista de acumulación.
Las potencialidades sobre la cogestión, que pueden ejercer los trabajadores, aún son muy limitadas y por ello no resultan lo suficientemente determinantes y articuladas para llegar a convertirse en un contrapeso decisorio. En tal sentido, los mecanismos de participación que describe el proyecto de ley resultan más relevantes para las organizaciones sociales, esfuerzos que se orientan a los mecanismos de verificación y control, es decir tendientes a contener la corrupción. Entonces, permanecen condiciones para que la burocracia pública o el capital impongan sus propias racionalidades frente a las organizaciones proletarias del sector y de cara a las necesidades de los usuarios.
Quizá, uno de los artículos que más recelo despierta es el número 75, sobre la creación de hospitales itinerantes, los cuales recibirían el apoyo logístico de las fuerzas militares, perspectiva que rememora las jornadas cívico militares tan criticadas por las comunidades rurales, pues ellas se prestan a que la población civil sea involucrada directamente en la guerra, colocándose también, en este caso, en riesgo a la misión médica. Este artículo parte del supuesto de la existencia de la paz total y mientras tanto coloca a las comunidades en situaciones de vulnerabilidad.
En todo caso, es observable que la propuesta de reforma a la salud coincide con la demanda popular de promover una economía de fondos públicos. Iniciativa mediante la cual se pretende apropiar la capacidad de decidir socialmente sobre los destinos del país a partir de tener un poder real sobre las inversiones nacionales estratégicas y donde juega un papel central la implementación de un grupo de empresas públicas -algunas de ellas de plataforma- en áreas como los bienes de consumos colectivo y la industria manufacturera. En tal sentido, se puede decir que la “iniciativa Corcho” coloca una piedra en firme, pero que por sobre todo señala la dirección adecuada en que deben enfocarse las reformas sociales para verdaderamente dirigirnos a construir una salida popular a la crisis del país.
Es deseable que esa misma trayectoria sea la que ilumine y contengan las demás propuestas de reformas, en especial la de pensiones por cuanto en ella se disputan cerca de setenta mil millones de dólares que el gran capital le rapó ilegítimamente a la clase obrera del país, recursos que bien dirigidos e invertidos pueden entrar a potenciar las fuerzas productivas del país y mediante los cuales se asegurarán las pensiones futuras al generar más puestos de trabajo productivos y estables, dirección que en parte ya han asumido y propuesto las centrales obreras al considerar que se constituya un solo fondo pensional.
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